四川全面开展城乡居民大病保险工作 参保个人不缴费
2014-05-04 15:06:11   来源：   

　　4日，四川省政府办公厅发出《关于全面开展城乡居民大病保险工作》的通知(下简称《通知》)，决定在总结去年大病保险试点经验的基础上，今年全面开展大病保险工作，在今年12月底之前，21个市(州)全面完成大病保险应保人群全履盖。

　　据悉，大病保险将充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，将减轻人民群众大病医疗费用负担，促进因病致贫、因病返贫问题的逐步解决。

　　年人均筹资10-40元 城乡参保(合)居民不再缴费

　　《通知》指出，开展大病保险以市(州)为统筹单位，建立覆盖城镇和农村居民的统一的大病保险制度。

　　至于参保资金方面，《通知》明确规定，其保险资金从城镇居民医保基金、新农合基金中列支，城乡居民参保(合)人个人不缴费。筹资标准原则上控制在每人每年10—40元，具体筹资标准由各地根据实际测算后自行确定或通过招标确定。

　　总体支付比例不低于5成 报销水平将逐步提高

　　《通知》要求，大病保险对基本医疗保险补偿后需个人承担的合规医疗费用报销的起付标准原则上不得高于当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入。

　　在报销比例方面，规定总体支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定具体支付比例，也可分段制定最低支付比例，医疗费用越高支付比例越高，原则上不设最高支付限额。随着筹资能力增强和保障水平提高，将逐步提高报销比例。

　　招标方案各市州制定 保险通过中标商业保险机构办理

　　《通知》明确要求，大病保险应通过公开招标由中标商业保险机构负责承办。招标方案以市(州)为单位统一制定、统一组织招标。

　　具体工作由各市(州)医改办统筹协调组织，相关部门具体实施，已实行医保城乡统筹地区的城乡居民大病保险和未实行医保城乡统筹地区城镇居民大病保险由市(州)人力资源社会保障部门作为招标人，未实行医保城乡统筹地区农村居民大病保险由市(州)卫生计生部门作为招标人，分别与中标商业保险机构签署大病保险合同。

　　在招投标机制上，《通知》要求各市州规范招投标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体支付比例(或筹资标准)、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。

　　商业保险机构有准入机制 各地不得增设条件

　　《通知》要求，承办大病保险的商业保险机构必须达到国家规定的准入条件，其省级分公司具备我省大病保险经营资质，且在开展大病保险的统筹地区已经设立分支机构。

　　其次，该机构须配备熟悉当地医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力，且近3年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚。

　　《通知》还要求，各地原则上不得增设准入条件，确需增设准入条件的须报省医改领导小组同意。

　　商业保险机构5年一招标 规范风险调节机制

　　《通知》显示，商业保险机构将以合同形式承办大病保险，承担经营风险，其最低合作期限原则上为3年，超过5年须重新招标确定承办机构。

　　合作期限内，保险合同可一年一签，合同需要调整的，应严格规范调整程序，原则上不得上调起付标准、下调支付比例。当年实际净赔付率达到90%及以上且合同约定内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。

　　《通知》要求合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。

　　据悉，大病保险净赔付率暂定在95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%比例返还医保基金;实际净赔率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金;实际净赔率高于100%时，在100%—110%之间的亏损额，医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额，医保基金不再分担。

　　基本医疗保险、大病保险和医疗救助将“一站式”即时结算

　　《通知》要求，各医保经办机构要加强与定点医疗机构、商业保险机构之间的协作配合，依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享;协助商业保险机构开发大病保险理赔结算软件，统一数据标准，实现信息互通，为商业保险机构及时掌握大病患者诊疗情况，开展巡查工作和理赔结算创造条件。

　　实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算，方便群众及时享受到大病保险待遇。通过商业保险机构审核的违规医疗费用，按10—20%给予奖励，所需资金由市县级财政安排解决。

　　各商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，并按国家规定免征营业税。大病保险资金由医保经办机构按合同约定一次性划转给商业保险机构。商业保险机构在20个工作日内将上月垫支的大病医疗费用及时拨付定点医疗机构。商业保险机构违反合同约定或发生严重违规行为，各地将及时报请省级相关部门在全省范围内通报，被通报的商业保险机构5年内不得在我省境内参与大病保险投标活动。

　　各地与大病保险承办机构签订协议的情况，以及大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率等情况将及时向社会公开，接受社会监督。同时，还将设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道。(记者 董焦)