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职工医保门诊共济 覆盖全市60万参保职工
2023-03-07 11:05:36   来源:南充晚报   

  近日,记者从市医疗保障局获悉,自今年1月1日起,我市全面启动职工医保门诊共济改革以来,截至2月28日,新政策已为151452人次参保职工在普通门诊结算1424.3万元。

  门诊共济保障机制实现全覆盖

  为全面贯彻落实中省关于深化医疗保障制度改革的决策部署,去年12月2日,南充市人民政府办公室印发了《南充市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》,明确从今年1月1日起,我市正式实施职工医保门诊共济保障制度。

  “实施门诊共济保障后,我市的参保职工在定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的门诊费用、购药费用可以报销。”市医疗保障局党组成员、市医疗保障中心主任李小梅告诉记者,参加我市职工医保的参保人员全部纳入保障范围,实现了制度全覆盖。参保人员在医保联网结算的定点医疗机构门诊看病时,凭医保电子凭证或持社会保障卡就医,可直接报销门诊费用。

  1月2日,李女士因身体不适,前往市中心医院普通门诊就诊,共产生门诊医疗费用1156.06元。按照退休职工医保门诊共济改革制度的规定比例和范围实行即时结算,最终,该患者享受医保统筹基金支付551.65元。“这对病人来讲,是减轻了病人门诊就医的一个负担。”李小梅介绍,门诊共济保障对真正患病的群众来说是受益的,建立了门诊共济保障,改革增加的统筹基金用于保障普通门诊费用,通过统筹基金报销,大家互助共济,医保基金保障更加充分。

  根据门诊共济保障改革新政,参保人在职工门诊统筹定点医疗机构就诊时,享受门诊共济保障待遇。其中,符合职工医保享受条件的参保人员,在“两定”单位发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用扣除起付线后(按自然年度设1次起付线,享受在职医保待遇人员起付线为200元,享受退休医保待遇人员起付线为150元)纳入门诊统筹保障范围进行报销。三级定点医疗机构报销比例为50%,二级及以下定点医疗机构和定点零售药店报销比例为60%(3月1日之前为50%),享受退休医保待遇人员在上述相应报销比例基础上提高5个百分点;在职人员年度支付限额为1000元,退休人员年度支付限额为1200元。我市职工基本医疗保险门诊共济保障政策会根据国省部署、职工医保基金支付能力、医学技术发展等情况进行适时调整,逐步提高门诊共济保障水平。

  减轻参保职工门诊医疗负担

  另据记者了解,此次改革健全门诊保障机制,新增了“两病”(高血压和糖尿病)和门诊统筹保障,改革后真正患病的老年人受益程度更大,受益面更广。

  “改革后,职工医保个人账户会有所变化。”李小梅解释道,国家采取自上而下部署、全国一盘棋的方式推动门诊共济保障改革,一方面,减少个人账户划入额度,另一方面增设门诊统筹保障制度和“高血压和糖尿病”的保障制度,这“一减少”和“两增加”在盘活沉淀基金的同时,补齐了医保制度在门诊保障方面的制度短板,减轻了参保职工的门诊医疗负担。

  此外,为进一步深化医保制度改革,我市赓即将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围。“截至目前,纳入普通门诊统筹保障服务范围的药店有248家,以后还将进一步扩大纳入门诊保障服务的药店范围。”李小梅说。

  职工医保门诊共济保障机制改革涉及到我市60万名参保职工的切身利益。为广泛宣传职工基本医疗保险门诊共济保障和待遇清单有关政策,近段时间以来,市医疗保障局通过各种渠道积极进行宣传,提高参保单位和参保人对政策的理解和认识。

  市医疗保障局相关负责人表示,下一步,市医疗保障局将在广泛听取参保人意见的基础上,进一步完善我市医疗保障政策,着力解决群众就医难题,努力实现全方位高质量的医疗保障。(记者 唐甜)

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