南充在川内率先实施“调赔结合”医疗责任险统保模式
2016-11-09 08:50:00   来源：南充经济网   

　　

　　南充经济网讯(吴森)11月8日，记者从南充市医患纠纷人民调解和医疗责任保险统保工作新闻发布会获悉，南充市为构建和谐医患关系，保护医患双方的合法权益，提高患者、医疗机构及医务人员防御医疗风险的能力，率先在省内实施“调赔结合”医责险统保模式，即以建立专业的第三方医患纠纷人民调解组织系统与实施医责险全市统保为基础，通过医疗责任保险事故评鉴会，合议认定医疗过错和赔偿责任，将纠纷调解和保险理赔紧密结合，形成医患纠纷化解和卫生行业风险转移的社会分担机制。

　　为建立符合南充实际的医疗风险转移与医患纠纷调解相结合的医疗责任保险制度，南充按照《南充市医疗纠纷预防与处置办法》的相关要求，组织人员对省内、外各种医疗责任保险模式进行了考察对比，最终选择由保险经纪人介入的医疗责任保险统保模式。2015年11月，通过公开遴选的方式，在参选的五家保险经纪公司中，遴选出江泰保险经纪公司做为全市卫计系统的保险经纪人和风险管理顾问，并以竞争性谈判方式，最终确定以阳光财险为主承保的6家共保体公司。

　　据南充市卫生和计划生育委员会副主任王光华介绍，南充实施的医疗责任险统保模式具有调赔机制“三结合”、 医患纠纷处理“六统一”的特点。“三结合”即：政府推动与市场运作相结合：政府相关部门在制度上、组织上予以保障落实;保险经纪公司协助医疗机构制定适合本地风险状况的医疗责任保险统保方案和费率机制，并运用市场机制公开招标选择保险公司承保医责险。医患纠纷调处与保险经纪相结合：在经纪人协助下，通过市医调委，将通过调解和其他方式确定的参保医疗机构医患纠纷经济赔偿责任，转由医责险承保公司依约承担，让患方尽快拿到赔款。纠纷化解与风险防范相结合：通过调解和保险赔付，发现纠纷成因和发展化解过程，检讨在制度、管理、操作、态度和处理过程中存在的问题，运用专业知识分析总结经验教训，提出改进建议及时反馈，供医疗机构和相关行政部门采取有效防范措施，减少医患纠纷发生。“六统一”即：统一受理：医患纠纷案件发生后，医疗机构同时向市医调委和江泰公司统一报案。江泰公司受理报案后，将符合保险责任的及时转报保险公司;同时配合医调委对案件的调解工作;配合医调委调解，配合医院与调解委员会工作衔接。统一鉴定：江泰公司、保险公司理赔人员参加市医调委召开的医责险保险事故评鉴会，统一定性、定责、定损、计赔。并将评鉴意见作为调解员调解纠纷的参考依据，供医疗机构参与医患纠纷调解时掌握赔偿(补偿)金额。统一调解：参保医疗机构的医患纠纷案件统一交由医调委调解。保险责任评估意见供医调委调解案件时参考。统一服务：受理医患纠纷后，根据案件进入调解和非调解不同解决途径，江泰公司制定相应的经纪、法律服务方案，并统一安排人员提供全程服务。统一保险赔付：对参保医疗机构的保险赔偿，统一由江泰公司协助向保险公司索赔。统一风险防范：市医调委设立风险防范与培训部，集合医调委、江泰公司和保险公司及其他社会专业组织，为参保医疗机构提供专业的风险防范服务。

　　“目前，全市二级及以上公立医疗机构医疗责任保险参保率达到100%，基本履行完统保手续，一级及以下医疗机构统保工作正在推进。”王光华告诉记者，为切实维护医患双方的合法权益，构建和谐医患关系，南充市还筹建了不隶属于任何行政机构、独立于医患双方之外医患纠纷人民调解委员会。该调解委员会是专业性人民调解组织，自8月1日试运行以来，已接待纠纷报案咨询36起，共调解案件17起，其中，已调解成功5起，调解终止1起，在调案件11起。纠纷现场介入和转移15起，成功转移到医调委处理11起。医调委近三个月的试运行，取得了较好的社会效果，初步做到了患方满意、医疗机构满意、政府主管部门满意。