关于把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管的思考和建议
2023-11-23 17:43:00   来源：中国城市网   

　　为深入贯彻落实中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》文件精神，结合《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》的相关要求，根据省、市有关医保基金监管工作的具体安排，为优化县域医保管理服务，加强医保经办管理服务和监督管理能力建设，我们对“把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系，持续加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度”这一论述进行了初步思考，并提出以下工作建议。

　　1、首先，需要明确管什么?

　　医保基金监管纳入乡镇政府综合监管，我们认为主要负责事项为：加强对本乡镇范围内的卫生院、村卫生室、定点诊所、定点零售药店规范使用医保基金的监管，并落实好发现问题的定点医药机构督促整改等工作。可从医保监管政策宣传、医保基金维护、监督规范医疗行为、服务联系群众等方面进行思考，如：一是做好医保监管政策的“宣传员”。紧盯重要时间节点，定期不定期组织开展辖区内医保基金监管宣传活动，加强对医保法律法规、政策文件及基金监管《条例》的宣传培训，系统了解并掌握医保基金监管方式方法，提升基层医保基金监管能力。二是做好维护基金安全的“情报员”。主动发现辖区内虚假住院、利用死亡人员或外地务工人员参保信息报销医保费用等欺诈骗保行为，以及个别医疗机构诱导病人入院等违法违规行为，及时上报医保部门。三是做好规范医疗行为的“监督员”。积极配合、主动参与医保部门基金监督检查、专项检查;配合县级医保部门参与对辖区内涉及有第三方责任，以及涉嫌欺诈骗保行为的调查取证工作。四是做好医保联系群众的“服务员”。做好入户走访和调查摸底，对常年患有慢性疾病、重大疾病及突发、新发疾病人群，以及特困、低保等农村低收入人群实行台账，做到“一村一账、一镇一册”。

　　二、其次，需要明确谁来管?医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系是从中央到地方，自上而下的一项工作，是全面加强基层医保基金监管能力建设的一项重要举措，对维护医保基金安全、加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度具有重要意义。实施医保基金监管纳入乡镇政府综合监管，要坚持和加强党对乡村医疗卫生工作的全面领导，充分发挥党委领导和政府主导作用。参照其他驻镇机构的做法，为此，建议乡镇成立由党(工)委书记任主任，乡镇长任执行主任、分管副乡镇长任副主任、各相关科室人员为成员的监督管理委员会(简称监管委)，监管委下设医保基金监督管理办公室(基金监管办)，至少配备2名以上专职监管工作人员，承担辖区范围内的医保宣传、医保征收、监督检查、日常监管等职能。

　　三、最后，需要明确怎么管?

　　一是明晰各方责任。各乡镇党委、政府切实履行好医保基金守土有责、守土负责、守土尽责监管责任，安排专人负责监管工作，制定年度专项检查方案。将医保基金监管纳入乡镇综合监管体系重要内容与其他工作同安排、同部署、同检查、同落实，努力构建政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的医保基金基层监管新格局，确保本乡镇辖区不发生系统性医保基金欺诈骗保现象，本乡镇群众不参与不法分子实施欺诈骗保行为。

　　二是强化工作调度。乡镇党委、政府至少每季度安排1次医保专项工作(含医保宣传、基金监管等工作)，由基金监管办牵头，联合监管委成员每半年对辖区内定点乡镇卫生院(村卫生室)、定点诊所、定点药店开展一到两次基金监管工作。

　　三是定期培训指导。县医保部门每年至少组织1次各乡镇监管员参与集中培训学习，确保监管员及时学习掌握医保相关法律法规和最新医保政策。此外，县医保部门每季度至少组织1次对各乡镇政府医保基金监管工作的督导指导，推动工作落地落实。

　　四是完善管理制度。对乡镇专职基金监管人员实行医保部门和乡镇“双重管理”，接受乡镇日常工作考核和医保部门业务指导。将医保基金基层监管工作考核指标纳入各乡镇综合目标考核，由县医保部门牵头，制定年度考核方案，联合县委目标办组织对各乡镇政府展开年度考核。对因政策宣传和常态化监管不力，导致辖区内发生系统性、区域性医保基金欺诈骗保现象，群众因不明政策参与欺诈骗保行为的，严肃追究责任。

　　五是夯实工作保障。由县委编办按2人/乡镇的标准调配落实专人，纳入乡镇管理，负责乡镇医保基金日常监管工作。同时，县级财政每年按辖区人口一定标准预算监管工作经费，乡镇提供必要的办公条件，确保监管工作有力有序有效开展。(四川省委党校第31期中青年干部培训三班文琴省委党校培训部朱岚)